autorisation parentale : droit à l'image

Autorisation parentale pour la publication d’images ou

de productions de vos enfants sur le web de l'école

http://primairebichet.canalblog.com/

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Nom de l’établissement : ECOLE PRIMAIRE PIERRE BICHET

Adresse de l’établissement : 3 RUE DE L'EGLISE / 25500 les Fins

Autorisation valable un an à compter de la date de signature.

Je soussigné(e) :

Monsieur ou  Madame ……………………………………………………………………………..,

Agissant en qualité de : cpère cmère

du ou des mineur(s) suivant(s) :

1er enfant : Nom …………………………………… Prénom…………………………….. né(e) le ……………………………….. à……………………………………..

2e enfant : Nom …………………………………… Prénom…………………………….. né(e) le ……………………………….. à……………………………………..

Je déclare sur l’honneur :

o avoir le plein exercice de l’autorité parentale à l’égard du (des) mineur(s) considéré(s).

o être investi du droit de garde (ou) de la tutelle à l égard du (des) mineur(s) considéré(s).

J’autorise le blog,  http://primairebichet.canalblog.com/

o à publier sur le blog (mentionné ci-dessus), à des fins pédagogiques et non commerciales, des images photographiques de mon (mes) enfant(s) mineur(s) désigné(s) ci-dessus.

o à ne pas publier sur son site (mentionné ci-dessus), à des fins pédagogiques et non commerciales, des images photographiques de mon (mes) enfant(s) mineur(s) désigné(s) ci-dessus.

Fait à …………………….., le ……………………..,

Signature

précédée de la mention manuscrite : “Lu et approuvé”